李国栋医生的科普号

老年人年力俱衰，精气大损，真阴内乏；诸气之虚不能传送，液耗不能濡润，气津两亏，血燥肠涩，则传输之能失司，故大便艰涩，舌红苔少，脉细弦。老年人体虚，天癸竭，人之身，气血而已。气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养也。体虚即阴阳皆虚，阳虚则机体少动作之气，阴虚则机体缺成形之物；所致诸症源于下虚，治病必求其本，以从“虚则补其母”之法，肺金生肾水，则补肺益肾兼顾；亦从“肺与大肠相表里”之法，宣益肺气而通调大肠，则大便自调矣。故药用：炙黄芪20 当归15生地15川芎10白芍10白术20防风12党参lO炙甘草5茯苓12锁阳12麦冬lO按：是方，养血润肠也，黄芪“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”，党参、白术、茯苓、甘草之品也，所以补气，则增形物排泄之力；当归、川芎、芍药、地黄，质润之品也，所以补血，则润糟粕传导之路。阴虚较甚者，可将生地易为熟地，以加强滋补阴血之力；若腹胀不适者，可加莱菔子、木香、枳实、槟榔片等以缓行气滞，理气宽胸；若大便干燥、排出困难者，可合用五仁丸以润肠通便。久病入络，血结经脉可加桃仁、红花、丹皮等。气血亏虚，津枯肠中燥，则肠道传送功能失调，拟养血润肠，益气培补以滋化源，气津足，其症状可疏缓。

近期，香港《文汇报》发文指出——便秘的危害不容忽视，再度引起了人们对畅通排便、健康生活的关注。北京广安门中医院肛肠科李国栋主任也表示，便秘对我们健康的危害极大，尤其是老年性便秘，则更应该被关注。老年性便秘归属于功能性便秘，而功能性便秘是多种因素起作用的综合机制，其发病机制尚不完全明确。功能性便秘（ＦＣ）通常分为慢传输型便秘（ＳＴＣ），出口梗阻型便秘（ＯＯＣ）和混合型便秘（ＭＣ）三型。便秘的危害是渐进的，不易引起医生及患者重视，但长期顽固的便秘对人体的危害是不容忽视的。人们普遍的惯性思维认为便秘仅仅是大便干硬难出，事实上便秘与许多疾病的发生发展密切相关。随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响了现代人的生活质量且在结，直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用在急性心肌梗死、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外。便秘和部分肛肠疾病有密切的关系，如痔、肛裂，直肠脱垂等。因此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。随着现代生活水平的提高，人们对生活质量的期望越来越高，对于既往常被忽视的一些功能性疾病更加重视。生活方式的改变、饮食结构的变化使得便秘发病率逐渐升高，尤以老年及经产女性居多。李国栋主任指出：治疗便秘的药物较多，但大多难收持久疗效，且长期应用易导致药物依赖及副作用发生机率增加。中医药学对于便秘的治疗积累了丰富的经验，认为老年性、功能性便秘有虚实之分，临床发现老年性便秘以虚秘为主，虚秘中以血虚便秘居多。血虚便秘多病程较长，临床症状顽固，治疗效果欠佳。经多年实践结合文献研习，得出老年性便秘之所以疗效不尽如人意，是因为现代医学对便秘的病因、发病机制尚未完全清楚。研究者们在不断进行着有益的探索，认为老年功能性便秘患者存在结肠动力紊乱，结肠平滑肌病变，结肠神经丛及神经递质缺乏有关。中医认为所以老年性便秘治疗疗效不佳的原因是血瘀病理常常被忽视，中医有“久病多瘀”、“久病入络”之说，老年性便秘因患者体质衰减，机能减退，所以便秘病程迁延，导致肠壁络脉癖阻，肠道微循环障碍，影响肠壁营养，出现肠道动力紊乱。洞察其机理，治疗老年性便秘在养血润肠的基础上投以活血化癖之品，创养血活血方。其作用似结肠动力药物，可缓解老年性便秘。通过临床观察和实验研究证明此类中药具有提高结肠神经介质含量，促进结肠蠕动功效，再依据患者的不同情况选择或结合针灸、电针刺激，穴位埋线等方法，往往会疗效显著。而骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）治疗大肠功能性疾病是国际研究热点。与此相比有千年历史的中医学的针灸方法，包括八髎穴位埋线、电针刺激八髎穴治疗慢传输性便秘，在机理上类似骶神经刺激{SNS}，由于针灸有效性和安全性均较好，已逐渐受到国际的重视和研究。

中国科技成果杂志-人物专栏--李国栋教授

走出误区1．肿瘤标志物阳性就患有肿瘤吗?肿瘤标志物阳性不一定就是患有肿瘤。若要确诊，还要进一步用CT、B超等方法检查。目前由于特异性100％的肿瘤标志物还没有找到，每种肿瘤标志物都有一定的假阳性。引起假阳性的因素有：(1)某些疾病：炎症性疾病可使一些肿瘤标志物表达增加。肝脏良性疾病时AFP、CAl9-9、CEA及肾功能衰竭时CAl5—3、CAl9—9、CEA和PSA水平均会升高。(2)生理变化：妊娠时AFP、CAl25、HGH和月经时CAl25也会升高。(3)肿瘤手术或放疗／化疗过程中：由于肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时某些肿瘤标志物产生增加，从而影响肿瘤标志物的测定，造成假阳性。(4)样本中的免疫球蛋白可通过与测定中所使用的特异性抗体发生反应而影响测定结果。如自身免疫疾病病人体内有大量自身抗体物质，如类风湿因子(RF)就可以与肿瘤标志物抗体发生反应，形成假阳性，针对动物免疫球蛋白的嗜异性抗体也可以干扰肿瘤标志物检测出现假阳性，而且干扰指标涵盖除PSA、f-PSA以外的其他全部项目都出现假阳性。(5)此外，还存在样本溶血、脂血等因素的干扰，被检者有炎症及身体健康状况较差时都可以出现假阳性，有时检测结果甚至达到临界值的2倍左右。2．肿瘤标志物阳性其他检查未发现癌症就肯定没有癌症吗?在健康体检的人群中，常常有些人检查肿瘤标志物阳性结果之后进行其他各种检查却未发现癌症，怎么解释?有两种情况，一种就是上面谈到的假阳性，另一种是真阳性。真阳性为什么其他各种检查又查不出癌症呢?这里有一个概念需要说明。在人体内每时每刻都有一部分细胞在癌变，但是人体的免疫系统每时每刻都在自己的岗位上清除这些癌变的细胞，保持着一种动态平衡，一旦人体免疫力降低，瘸细胞清除能力减弱，癌细胞数量就逐步增加，直到形成肿块，这时我们才叫它癌症。由此可见，癌症发生是一个动态过程，在没有肿块时也有散在的癌细胞，散在的癌细胞或者直径在25px以下的癌块经超声、磁共振、放射等检查有可能发现不了，但癌细胞在不断分泌肿瘤标志物，因此，虽然癌症没有形成肿块，但肿瘤标志物可以阳性，这种阳性是真阳性，但其他检查方法无法发现。它的价值在于，如果在此时我们发现了阳性，应该是非常早，只有我们立即采取提高免疫力的措施，就可以避免癌症的发生，在下次检查的时候就可能是阴性了。有追踪观察发现，体检CEA阳性的人99％立即做其他方法检查没有发现癌症，但有5％的人在3～5年内发生了癌症。所以肿瘤标志物阳性还是不能轻易认为是假阳性，要给予足够的重视。3．肿瘤标志物阴性结果就不会有癌吗?肿瘤标志物阴性结果不一定表明病人体内不存在肿瘤。当产生肿瘤标志物的肿瘤细胞数目少；细胞或细胞表面被封闭；机体体液中一些抗体与肿瘤标志物(肿瘤抗原)形成免疫复合物；肿瘤组织本身血循环差，所产生的肿瘤标志物不能分泌到外周血中时，也会出现假阴性的情况。如果对于高度怀疑或有明显症状的病人，检测到阴性值，则要考虑肿瘤标志物测定体内因素和体外因素的影响，建议进行重新测定，并结合其他检查，具体病情具体分析。4．已经明确诊断有肿瘤就不需要监测肿瘤标志物吗?在肿瘤治疗前、治疗中和治疗后检测肿瘤标志物的水平可帮助了解治疗效果，较好的治疗效果可使肿瘤标志物含量降低，否则说明治疗效果不佳；肿瘤标志物的检测和研究在临床上还可以辅助诊断肿瘤分期，如前列腺癌的晚期病人血清PAP明显高于早期病人，检测血清PAP水平可辅助诊断分期，可以判断预后：肿瘤标志物含量的高低与预后成反比关系。含量越高，预后越差。因此，即使已经明确诊断有肿瘤，在一定程度上还需要检测肿瘤标志物。5．肿瘤治疗痊愈后还需要经常监测肿瘤标志物吗?肿瘤标志物可以监测肿瘤有无早期复发和转移，定期对治疗后的肿瘤病人进行相关的肿瘤标志物含量检测，可以早期发现肿瘤的复发和转移，如CEA对大肠癌、HCG对绒毛膜癌的监测。6.癌症是不治之症吗?长期以来在人们的观念中癌症是不治之症，一旦患上癌症就必死无疑。这种观念及印象使人们谈癌色变，讳“癌”忌“医”，不去医院求治，延误治疗时机。现代医学的进展表明，很多癌症并非不治之症。许多常见的恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌、肝癌、胃肠恶性肿瘤早期发现后行根治性手术切除，生存期达l0～30年的不在少数，即使对于一些失去手术治疗机会的恶性肿瘤，经化疗、放疗、介入治疗、免疫治疗及中医药治疗，病人的生存期也明显延长，生存质量大大提高。

11.前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)和“游离型前列腺特异性抗原(Free-PSA)的临床意义是什么?PSA为前列腺特异性抗原，由前列腺上皮细胞合成分泌至精液中，是精浆的主要成分之，是一种丝氨酸蛋白酶。分子质量34ku，编码基因定位于19q13。血清PSA有两种分子形式：结合PSA和f-PSA。PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前少数器官特异性肿瘤标志物之一。前列腺癌患者可见血清PSA浓度升高。PSA可作为监测前列腺癌病情变化和疗效的重要指标。前列腺肥大、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病病人，也可见总PSA(t-PSA)和f-PSA水平轻度升高，必须结合其他检查进行鉴别。某些乳腺癌病人也表现；B不同程度的PSA阳性。特别要注意：采集病人的血清标本前，若进行前列腺按摩，将导致血清PSA升高。12.神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)的临床意义是什么?烯醇化酶是催化糖原酵解途径中甘油分解的最后的酶。由3个独立的基因片段编码3种免疫学性质不同的亚基αβγ，组成5种形式的同工酶αα、ββ、γγ、αγ、βγ。二聚体是该酶分子的活性形式，γ亚基同工酶存在于神经元和神经内分泌组织，称为NSE。NSE的分子质量为78ku。小细胞肺癌(SCLC)病人NSE水平明显高于肺腺癌、肺磷癌、大细胞肺癌等非小细胞肺癌病人，可用于鉴别诊断，监测小细胞肺癌放疗、化疗后的治疗效果，治疗有效时NSE浓度逐渐降低至正常水平，复发时血清NSE水平升高。肾脏神经母细胞瘤病人NSE异常升高，而wilms瘤则升高不明显，因此NSE可以作为神经母细胞瘤和Wilms瘤的鉴别诊断，也可用来监测神经母细胞瘤的病情变化，评价疗效和预报复发。神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等病人血清NSE也可增高。但要注意的是：NSE也存在于正常红细胞中，标本溶血会影响测定结果。13.人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonagotr-opin，hCG，β-HCG)的临床意义是什么?hCG是由胎盘滋养层细胞所分泌的一类糖蛋白类激素。hCG可在血和尿中的浓度增高：正常妊娠妇女，子宫内膜异位症、卵巢囊肿等非肿瘤状态，子宫内膜癌、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌。研究表明hCG可以在部分AFP和GGT均阴性的原发性肝癌、胃癌、大肠癌中呈高值。部分非滋养层肿瘤如肺癌、膀胱癌等也见增高。14.生长激素的临床意义是什么?生长激素(human growth hormone，HGH)是腺垂体(垂体前叶)α细胞分泌的蛋白质，其分子质量约为21.5ku。正常情况下，呈脉冲式分泌，HGH受到下丘脑产生的生长激素释放素的调节，还受到性别、年龄和昼夜节律的影响，睡眠状态下分泌明显增加。HGH的分泌量一般而言以20岁左右达到最高点，之后每l0年减少14％。它能促进蛋白质合成，使身体具有生长能力的组织加速生长，刺激长骨和各种组织器官的生长，还具有促进脂肪分解、抑制葡萄糖利用而使血糖升高等。HGH分泌增加可见于：饥饿、营养不良、低血糖、应激、运动等；肢端肥大症、巨人症等；应用某些药物如激素、胰岛素、精氨酸等；慢性肝病、肝硬化；垂体瘤及肾、肺等器官肿瘤。HGH分泌减少可见于：垂体性侏儒、垂体前叶功能减退、肥胖症和过度的赖散情绪。15.铁蛋白(Ferritin，Fe)的临床意义是什么?Richter等从恶性肿瘤细胞株中分离出的糖蛋白。分子质量为450ku。增高可见于：白血病、原发性肝癌、乳腺癌、肺癌、再生障碍性贫血以及难治性贫血、肝脏疾病、心肌梗死等。降低可见于：缺铁性贫血、妊娠、哺乳期、营养不良等。16.肿瘤标志物可作为体检项目吗?早期发现、诊断是治愈肿瘤，甚至是预防肿瘤的关键。体检是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标，B超、X线、肛门直肠指检，妇科体检中的巴氏涂片、乳腺钼钯摄片等都是常用的筛查肿瘤的方法。血液检查是体检中查出早期癌症的重要手段，检测血液中各种肿瘤标志物指标是否升高，则可有助于发现、鉴别各种恶性肿瘤。从正常细胞到肿瘤细胞及癌前病变是一个较长的过程，早期发现肿瘤相关的肿瘤标志物的异常，及时采取有效的预防或治疗措施，阻止正常细胞的癌变或阻止良性肿瘤细胞恶变，从而预防肿瘤特别是恶性肿瘤的发生，提高肿瘤的治愈率。在现今致癌因素不断增多，环境污染程度不可知也不可控的情况下，将肿瘤标志物检测作为体检项目是必要的。也是明智的选择。17．哪些情况下应该及时检查肿瘤标志物?任何一种疾病，在发病前总会表现某些信号。下面是世界卫生组织提出的癌症8大早期信号：(1)可触及的硬结或硬变，如乳腺、皮肤及舌部发现的硬结；(2)疣(赘瘤)或黑痣发生明显的变化；(3)持续性消化不正常；(4)持续性嘶哑、干咳、吞咽困难；(5)月经不正常的大出血、经期以外的出血；(6)鼻、耳、膀胱或肠道不明原因的出血；(7)经久不愈的伤口，不消的肿胀；(8)原因不明的体重下降。发现可疑信号，既不能草木皆兵，也不可掉以轻心。应及时去医院应诊，并进行必要的检查，以免贻误病情，造成终身遗憾。18．联合检查多种肿瘤标志物有什么好处?肿瘤是单一变异细胞多次克隆的结果，其发生是多步骤、多基因的癌变过程。肿瘤细胞生物学特性具有复杂性及多态性，表现为癌变后不同种肿瘤病理类型的差异、同种病理类型的肿瘤细胞的异质性、肿瘤细胞基因型郎细胞表型的差异等。在一个肿瘤中存在着不同特性的细胞，在生长速率、表面受体、免疫特性、浸润性、转移性、对药物毒性方面均可能不同。因此同一种肿瘤可含一种或多种肿瘤标志物，而不同肿瘤或同种肿瘤的不同组织类型既可有共同的肿瘤标志物，也可有不同的肿瘤标志物。为了提高肿瘤标志物检测的阳性率，选用一些特异性较高的肿瘤标志物进行联合检测，可以提高肿瘤标志物的应用价值。19．肿瘤标志物阳性还要做什么检查?对于高度怀疑肿瘤病人来说，进行肿瘤标志物检查如果出现阳性结果，则对肿瘤的诊断提供了支持依据，再采用其他检查方法包括超声、磁共振、CT、X线拍片、红外乳腺等检查给予进一步确诊，可以达到早期发现，早期治疗的目的。对于事先并无癌症迹象，只是例行体检中发现肿瘤标志物阳性者来说，首先还是要对相应器官进一步检查，包括超声、磁共振、CT、X线拍片、红外乳腺等检查，比如CA242阳性，就重点检查胃镜、腹部超声等，NSE阳性就重点检查腹部X线拍片和CT等，如果检查出问题，就可以在肿瘤无症状的早期诊断和治疗，效果很好。如果肿瘤标志物阳性，其他检查未发现肿瘤，则应该3个月或半年复查，若还是增高，还要对相应器官进行其他方法检查，若变为阴性结果，则可以改为1年检查1次。对于已经确定癌症并给予相应治疗的病人，监测肿瘤标志物可以进行随访，如果检测结果阳性，则预示肿瘤有复发倾向，要及时做其他检查确定，及时进行强化治疗，如果是阴性结果，则可以根据医生判断适当延长进一步化疗的时间。20．肿瘤可以预防吗?影响肿瘤发生的因素包括体内因素和体外因素。体内因素主要有：遗传因素、性别因素、年龄因素及机体的免疫状态。内因防不胜防，目前的医学水平还没有成熟。体外因素主要有：物理因素、化学因素、生物因素等。外因涉及到太多，既有环境因素，也有个人生活习惯。但外因中的饮食习惯、生活方式等因素是可以预防的。所以于l981年，世界卫生组织就提出：“约l/3癌症是可以预防的，约l/3癌症通过早发现、早诊断、早治疗是可以治愈的；还有l/3通过适当治疗可以延长生存时间，提高生活质量。”21．早期诊断肿瘤有哪些方法?肿瘤是严重危害人们身体健康的一类疾病，如何有效控制是当务之急，临床上对其提倡“三早”原则，即早期发现、早期诊断及早期治疗。早期诊断是治愈肿瘤的关键。医生除详细询问病史和进行全面细致的体格检查外，还常常需要选择进一步检查的方法。如X线检查、血管造影、计算机X线体层摄影(即通常所说的CT检查)、磁共振成像(又称为MRI)、超声波检查、放射性核素扫描技术、放射免疫闪烁照相技术、内镜检查、病理学检查(包括细胞学和活检组织检查)、生物标志物检查等。目前，早期诊断癌症的最新、最有效的方法是通过验血寻找肿瘤标志物，特别是其中的蛋白标志。专家认为，在肿瘤高危人群(高危人群包括：45岁以上人群、各种慢性炎症和慢性疾病病人、有肿瘤家族史者、肿瘤高发区居民等)中适当增加肿瘤初步筛查项目，防患于未然，对于提高肿瘤的早期诊断率是非常必要的。

1．什么是肿瘤?肿瘤一词在医学专著中的定义为：“肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不按正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其他部位，危及生命。”肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类．而癌症则是一类恶性肿瘤。2．肿瘤的发生因素有哪些?影响肿瘤发生的因素包括体内因素和体外因素。体外因素主要有：物理因素(如接触电离辐射能增加肿瘤发病率等)、化学因素(如染料工厂中工人接触多量苯胺可导致膀胱癌、钟表厂工人因吸收了产生荧光的放射性物质镭和钍而发生骨肉瘤等)、生物因素(动物的白血病、淋巴瘤和肉瘤以及人类的T细胞白血病的发生均与病毒感染有关)等。体内因素主要有：遗传因素(少数肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、肾上腺或神经节的神经母细胞瘤具有明显的遗传性)、性别因素(生殖系统、乳腺、甲状腺、胆囊的癌瘤多见于女性；而肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌则多见于男性)、年龄因素(癌多见于40岁以上的人，肉瘤多见于青年人，视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤则多见于幼儿)及机体的免疫状态(肿瘤常发生在免疫抑制或免疫耐受的宿主)等。3．什么是肿瘤标志物?肿瘤标志物(tumor marker，TM)是肿瘤细胞本身存在或分泌的特异性物质，具备以下一些特征：由肿瘤细胞产生，并可在血液、组织液、分泌液或肿瘤组织中测出；某一肿瘤的肿瘤标志物应该在该肿瘤的大多数病人中检测出来；临床上尚无明确肿瘤证据之前最好能测出；肿瘤标志物的量最好能反映肿瘤的大小；在一定程度上能有助于估计治疗效果、预测肿瘤的复发和转移。理想的肿瘤标志物应符合上述各项特征。然而，实际上并不存在绝对理想的肿瘤标志物。现今所知的肿瘤标志物中，绝大多数不但存在于恶性肿瘤中，而且也存在于良性肿瘤、胚胎组织，甚至正常组织中。因此，这些肿瘤标志物并非恶性肿瘤的特异性产物，但在恶性肿瘤病人中明显增多。故有人将肿瘤标志物称为肿瘤相关抗原。4．肿瘤标志物有哪些?目前还没有特异性很强的肿瘤标志物，已经发现的应用于临床检验的肿瘤标志物有l0多种。肿瘤标志物可以分成以下几大类：肿瘤胚胎性抗原，如甲胎蛋白、癌胚抗原；肿瘤相关抗原，如CAl25、CAl5-3、CAl9-9；酶和同工酶，如神经元特异性烯醇化酶、前列腺酸性磷酸酶；癌基因和抑癌基因蛋白产物，如Cmyc、ras、p53、Rb；血浆蛋白，如β2-巨球蛋白；激素，如性激素，甲状腺激素，降钙素；细胞代谢产物，如脂质相关涎酸；微量元素，如砷、铜、铁、硒、锌。注：各医院所用仪器不同，方法不同，各指标的参考值也可能不同，具体情况详见各医院报告单5．癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)的临床意义是什么?由Gold和Freedman于1965年首先从胎儿及结肠癌组织中发现的。分子质量为22ku的多糖蛋白复合物，45％为蛋白质。一般情况下，CEA是由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝细胞所合成。CEA属于非器官特异性肿瘤相关抗原，分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器，如胃肠道、呼吸道、泌尿道等。血清CEA升高主要见于结肠癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。肠道憩室、直肠息肉、结肠炎、肝硬化、肝炎和肺部疾病CEA也有不同程度的升高，但阳性率较低。98％的非吸烟者CEA<5ug>5ug/L。肾功能异常时也可轻度上升。CEA连续随访检测，可用于恶性肿瘤手术后的疗效观察及预后判断，也可用于对化疗病人的疗效观察。6.甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)的临床意义是什么?由Bergstrandh和Czar于1956年在人胎儿血清中发现的。AFP是一种在电场中泳动于α-球蛋白区的单一多聚体肽链的糖蛋白。分子质量平均为70ku，含糖4％。原发性肝细胞癌病人血清中AFP浓度常明显升高，但也有部分病人AFP并不升高。病毒性肝炎、肝硬化病人AFP浓度有不同程度的升高，其升高原因主要是由于受损伤的肝细胞再生而幼稚化时，肝细胞便重新具有产生AFP的能力，随着受损肝细胞的修复，AFP可逐渐恢复正常。生殖腺胚胎性肿瘤病人血清中AFP浓度也可见升高，如睾丸癌、畸胎瘤等。妇女妊娠3个月后，血清AFP浓度开始升高，7～8个月时达到高峰。孕妇血清中AFP异常升高，应考虑胎儿神经管缺损畸形的可能性。7.癌抗原125(cancerantigen l25，CAl25)的临床意义是什么7由Bast等从上皮性卵巢癌抗原检测出。可被单克隆抗体OAl25结合的一种糖蛋白。分子质量为20Dku。卵巢癌病人血清中CAl25水平明显升高。手术和化疗后期水平很快下降。当复发时，在临床确诊前几个月便可呈现CAl25增高，尤其卵巢癌转移患者的血清CAl25更明显高于正常参考值。其他非卵巢恶性肿瘤也有一定阳性率，如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、结肠直肠癌以及其他妇科肿瘤。非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等疾病也有不同程度升高，但阳性率较低，诊断时应注意鉴别。在许多良性和恶性胸腹水中发现有CAl25升高，羊水中也能检出较高浓度的CAl25。早期妊娠的头3个月内，cAl25也有升高的可能。8．癌抗原l5-3(cancer antigen l5-3，CAl5-3)的临床意义是什么?由Hilkens等从人乳脂肪球上和Kufu等从肝转移乳腺癌细胞膜制成的单克隆抗体合二为一命名的。CAl5-3分子质量为400ku。CAl5-3存在于多种腺癌内，如乳腺癌、肺腺癌及卵巢癌等。CAl5-3可以作为原发性乳腺癌的辅助诊断指标，也可以作为手术后随访，监测肿瘤复发、转移的指标。其他恶性肿瘤，如肺癌、肾癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等也有不同程度的阳性率。9．糖链抗原19-9(carbohydrate antigen l9-9，CAl9-9)的临床意义是什么?由Koprowski等于l979年用结肠癌细胞免疫小鼠，并与骨髓瘤杂交所得Ii6NSl9-9单克隆抗体。分子质量为5000ku的糖类抗原，其结构为Lea抗原物质与唾液酸Lexa的结合物。胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌患者血清CAl 9-9水平明显升高，尤其是胰腺癌晚期病人，血清CAl9-9浓度可达40万kU／L，是重要的辅助诊断指标。胃癌、结肠癌、肝癌、急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等疾病，CAl9-9也有不同程度的升高，应注意鉴别。在乳腺癌、肺癌中也见升高。10.糖链抗原242(carbohydrateantigen 242，CA242)的临床意义是什么?CA242是一种与黏蛋白有关的标志物，也是一种唾液酸化的糖脂类抗原。CA242是一种新的肿瘤抗原，消化道发生肿瘤时，其含量升高。有助于肝癌、胃癌、大肠癌和胰腺癌的诊断。对胰腺癌的诊断，优于CAl99。但该项标志物检测不适用于鳞状细胞癌的诊断。

耻骨直肠肌综合征(慢性出口梗阻型便秘)的诊治进展 耻骨直肠肌综合征是指因耻骨直肠肌痉挛性肥大而导致的盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病。正常人在静息状态下时，耻骨直肠肌呈收缩状态，而排便时该肌肉松弛，以利于粪便排出，若摒便时，耻骨直肠肌不但不松弛反而收缩加强，则将影响排便。现代医学认为该病的病因目前并不十分清楚,可能与先天发育异常、炎症和滥用泻药有关。目前认为,耻骨直肠肌周围感染是该病的最常见原因,粪便通过时引起的局部疼痛造成了耻骨直肠肌反射性收缩,久之形成痉挛;同时局部炎症也可使耻骨直肠肌纤维水肿、纤维化,形成瘫痕并刺激肌纤维肥大,使耻骨直肠肌失去舒张功能,最终导致肛门出口处梗阻,出现排便障碍。随着症状的逐渐加重，将严重影响患者的生活质量，因而该病的预防及治疗得到广泛的重视。目前国内外学者对于该病的研究治疗意见不一，治疗方法广泛而多样，主要的治疗方式包括生物反馈治疗、扩肛治疗、肌肉神经阻滞法、针灸、穴位敷贴、推拿疗法等，手术疗法包括切断后断端修剪术、闭孔内肌自体移植术、断端返转包埋术、切开结扎开放引流术等，各种治疗方式都取得了一定的治疗效果，但部分治疗方式长期疗效欠佳。诊断标准1. 主要症状：（1）排便困难，反复持久的摒气加大腹压。（2）排便时肛门直肠部的梗阻感。（3）大便细扁，与粪质无关，粪便量少，甚如挤牙膏状。（4）排便时间延长。（5）便意频数，便次增多，排便不尽感明显。（6）会阴部坠胀不适。（7）或有手法协助排便史。2.主要体征：直肠指诊: 肛门紧缩感明显，食指纳入困难。可触及肛管张力增高，且肥厚性延长。继续进指可触及肥大的耻骨直肠肌呈环状。甚至可于后方触及锐利边缘呈刀锋样，常有触痛。嘱患者模拟排便动作即感肛管未松弛，反而收缩，直肠壶腹加深呈囊袋状，有时直肠内可触及残留粪便。3.常见的排粪造影影像：（图1～图4）检查方法：采用GE Signa 1.5T闭合式MR扫描仪进行扫描，8通道心脏线圈。患者取仰卧位，事先给患者做好解释沟通工作，缓解其紧张情绪，提前告知患者在仰卧位时用力排便，使患者能够较好的配合检查，患者的良好配合是检查成功的关键。膝胸位经肛门注入约150ml超声用耦合剂，使直肠及肛管充盈；对于已婚女性同时向其阴道内注入约10ml使其得以显示。令患者平卧，双腿屈曲并略向两侧分开，双膝下垫小枕，使患者卧姿尽量舒适。于静息状态下，采集轴位、冠状及矢状位FRFSE T2WI图像，扫描参数为TR3400，TE126，反转角90°，层厚5mm，间隔1mm，矩阵320×526，FOV26×26cm。然后在力排状态下应用SSFSE快速成像序列采集正中矢状位及冠状位动态T2WI像，扫描参数为TR2000，TE选用min full，层厚5mm，间隔0.5mm，矩阵288×224，FOV40×40cm。(3)测量指标：多相位轴面、冠状面、矢状面梯度回波照相能完整的分析肛直角、肛上距、乙耻距、小耻距、骶直距位置、耻骨直肠肌切迹以及肛管、直肠周围软组织等。MR排粪造影时，肛直角力排相较静息相明显减小或者无明显变化，且均伴有的耻骨直肠肌压迹，静息相、提肛相、力排相耻骨直肠肌变化不大，呈明显的搁架征Fran等的研究表明 MRI 排便造影法可及时发现盆底结构的异常，为后续治疗提供依据。4.支持确诊的其他辅助检查：①肛门直肠压力测定：肛管直肠压力测定是通过利用生理压力检测仪来检测肛管直肠内压力及生理反射，从而了解肛管直肠的功能状态。将测压探头置入受试者肛管直肠内，给予一定的张力（充气或充液），使其在不同的部位或功能状态下检测出肛管直肠内压力的变化，包括肛管静息压、肛管最大收缩压，肛管高压带长度等。肛管静息压及最大缩窄压均增高，提示有异常排便反射；肛门括约肌功能长度显著增加，可达5~6cm。令患者做力排动作时，耻骨直肠肌不松弛而出现反常收缩。肛门直肠压力呈异常表现（如图5）。排便指数（Evacuation Index,EI）为正值。EI=(排便压-静息压)/(收缩压-静息压)。EI的参考意义为：正常排便时EI为负值，出现排便动力异常时为正值，指数越高，失迟缓程度越高。②球囊逼出试验: 将球囊放置于患者直肠壶腹内，注入50ml温水（37°C），告知受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排出。正常：在5分钟内排出。异常：超过5分钟仍不能将球囊排出肛外。③盆底肌肌电图检查：随意收缩可见肌肉活动减弱，电压下降，时间缩短，肌纤维放电密度增加，有较多短棘波多相位电位，排便动作时耻骨直肠肌反常电活动明显。④结肠传输功能试验：受试者于检查前3天起至检查结束禁止服用泻剂以及其他影响肠功能的药物。检查当日服用装有20粒不透X线标志物的胶囊一粒，分别于24、48、72小时拍摄腹部平片，根据拍片结果计算出标志物的分布及排出率。拍片范围上至剑突，下至耻骨联合。正常者在72小时内应至少排出16粒（80%）标记物，异常者标志物存留>4粒(>20%)，若标志物能够在24~48小时到达降结肠远端或乙直交界处，但排出时间超过72小时，则可证实由出口阻塞性疾病所致，称为乙直型X线表现。有明显的直肠滞留现象,结肠传输试验排除结肠慢传输型便秘。（4）Wexner便秘量化评分及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分通过这两项评分，可以排除精神类疾病所致便秘的情况，进一步明确手术指征。受试者在医师的解释说明下完成Wexner便秘量化评分及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分。耻骨直肠肌痉挛综合征患者，在此检查中Wexner便秘量化评分均≥12分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）均<7分，从而可以排除精神异常。二、现代医学对耻骨直肠肌综合征所致出口梗阻型便秘的认识耻骨直肠肌综合征属于盆底失迟缓综合征的一类。盆底失迟缓综合征是由于盆底横纹肌和平滑肌的神经支配异常或反射异常，在排便时盆底肌不但不松弛甚至反常收缩，进行引起进行性排便困难。盆底失迟缓综合征囊括了之前的“盆底痉挛综合征”（Spastic pelvic floor syndrome，SPFS）、“耻骨直肠肌痉挛综合征”（Puborectal muscle syndrome，PRS）等概念。依据罗马Ⅲ标准将此类综合征归为“功能性排便障碍（functional defecation disorders，FDD）。儿童及成人于各年龄段均可发病，男女发病率之比约为1：（1.15~2）。据数据统计，本病约占慢性特发性便秘的50%。耻骨直肠肌痉挛综合征是盆底失迟缓综合征的一种类型，是由于耻骨直肠肌痉挛性肥大导致的以盆底出口梗阻为特征的排便障碍性疾病。是由美国学者Wasserman于1964年首先报道的。该病属于常见的慢性功能性便秘，据统计约占成人便秘的8.4%以上。患者在排便时耻骨直肠肌不松弛，甚至出现反常收缩，导致排便困难。临床上主要表现慢进行性排便困难，同时伴有一系列周身不适症状，如头痛、食欲不振、口臭口苦和烦躁不安等症状，并可因肠内有害物质的不断蓄积，损害身体健康。该病尚无明确病因，可能与局部炎症（坐骨直肠间隙脓肿、肛窦炎）刺激、长时间滥用泻剂、不适当的硬化剂注射及以及盆底肌痉挛等因素有关，以上因素刺激可引发耻骨直肠肌痉挛,进而出现肌纤维增生肥厚、水肿、纤维化等病变。结合生物学研究可以推测盆底失迟缓综合征所致出口梗阻型便秘可能与下列因素有关。（1）精神因素引起反馈环路失调脊髓内包括γ和α两种运动神经元，其分别支配Ⅰ型（慢缩）及Ⅱ型（快缩）肌纤维，因而γ神经元可维持盆底肌的肌纤维张力，同时可改变肌梭的敏感性，进而通过肌梭调控α神经元来完成反射活动（γ-反射），这些活动均是在中枢调控下进行。盆底失迟缓综合征的患者常常伴有精神心理性障碍（如焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪），长期的精神压力，可使引起大脑兴奋性升高，从而不断地发出下行激活命令，兴奋γ神经元，提高了肌梭敏感性，从而加大了肌梭传入纤的维输入信号频率，引发α-神经元产生强烈冲动，盆底肌非自主性极度活跃的静息性收缩。当患者欲行排便时，大脑再次发放错误命令，这样易致盆底肌Ⅰ型纤维在高静息电活动基础上的，Ⅱ型纤维的位相性收缩活动，即产生矛盾运动。（2）超负荷收缩引发Ach超常释放盆底超负荷收缩可引起两种结果：即缺血性痉挛和TrP痉挛。1.缺血性痉挛 当盆底肌的收缩力过大时自身血管就会收到压迫，导致组织缺血。缺血收缩的肌肉组织就会释放高浓度的组胺、缓激肽、前列腺素等化学物质，能激活肌组织内的化学感受器并使其致敏化，且与运动神经元建立神经环路，这种环路由于肌组织内化学物质的持续刺激而永久存在，致使盆底肌持续紧张而不放松。2.Trp-痉挛（Trp-spasm）Trp即“板机点”，是指紧张的肌束上局限的小结节，耻骨直肠肌综合征的患者肛提肌组织内常可见Trp。该组织是局部挛缩的肌纤维组织构成，其形成肯那个与功能失常的运动终板有关，代表超长释放Ach的终板区挛缩的肌纤维。有Trp的盆底肌群更加敏感活跃。高腹压或肌肉超负荷收缩时，均可以激活Trp。所以耻骨直肠肌综合征患者在用力排便时，其腹压及直肠充胀压力升高明显，耻骨直肠肌被 Trp激活，引起该肌不放手，而是反常性收缩。（三）报道术式1997年著名学者Maria提出了应用渐进性肛管扩张法治疗耻骨直肠肌痉挛综合征的方法。本治疗主要是采用3种扩肛器,直径分别为20mm、23mm、27mm，每天进行扩肛，从大到小，每次扩肛10分钟，为期3个月，治疗6个月内，全部患者皆对疗效满意。该法操作性强，花费低，多在基层医院应用。另外，肉毒素 A注射治疗也是一种简单有效的治疗方法。此方法易于操作，很少受心理因素干扰。也不易导致不可逆的括约肌损伤。同时可有效的避免肌束的异常收缩，有助于恢复正常的排便功能。不足之处为疗效维持期较短。需要多次重复注射以维持疗效。1974年，Bleijenberg首次在慢性便秘的治疗中，采用生物反馈治疗。有效率为62.4%，取得较为满意的疗效。生物反馈是作为该类出口梗阻型便秘的常用的特异性治疗方法。其治疗的主要目的是在排便的过程中通过视觉、语言以及听觉反馈，松弛盆底肌肉及肛管括约肌，改善肛管直肠的感知功能，从而改善肛管直肠的协调性，以恢复正常的排便。1964年学者Wasserman 首次提出了耻骨直肠肌松解术,这种方法治疗耻直肌综合征,Wasserman的有效率为75% ,Wallence的有效率为75%,间野通孝的有效率为43% ,喻德洪的有效率为63%,针对耻骨直肠肌痉挛综合征所采用的耻骨直部分切开挂线术利用皮筋的缓慢切割及引流作用，降低了排便时直肠内压力，有利于直肠排空，且避免了术后扩肛或肛门失禁的危险。具体方法为：在肛门后位做一正中矢状切口，长约4cm，上缘达肛缘上3cm，深达肛管直肠环下缘，左手食指伸入肛内引导，以弯血管钳从耻骨直肠肌后缘绕过穿至直肠黏膜下，将橡皮筋引入。根据耻骨直肠肌肥厚的程度不同，分别采用双股或者单股皮筋收紧结扎。术后适时紧线至橡皮筋脱落]。用此手术方式治疗患者40例，治愈38例，好转2例，总有效率达100％。随访期1年，有2例患者于半年后出现排便困难，需口服通便药辅助排便。住院时间为14～21天，平均17．5天，无肛门失禁等并发症。但李镇等认为此疗法虽可缓慢切割耻骨直肠肌，在改善肛直角的角度的同时能够减少了肛门失禁的风险，但是由于挂线强度及病情的不同，存在耻骨直肠肌切断不足或切断后再粘连的可能性，从而导致症状缓解不佳甚至无缓解。另外还有耻骨直肠肌后方部分切除术,单侧、双侧切断术等[28]这类手术方式有效率在45%-75%，但是远期疗效欠佳。近年来随着对耻骨直肠肌痉挛综合征机理的认识不断加深，术式逐渐改进,如田波后方部分切除及疤痕切开, 吴眉平的“改良耻直肌松解术[29]”王为的“仿肛裂切扩术[30]”这些术式均考虑到耻骨直肠肌痉挛综合征并非单纯的耻直肌病变,周围肌肉组织的病变也是不能忽视的。（四）手术原则临床观察表明，在出口梗阻便秘中，耻骨直肠肌综合征较为常见。目前对于本病的治疗缺乏统一标准，临床上一般先采取严格的非手术内科保守治疗，必须经过长期的内科保守治疗无效以后，病程达3~5年以上，且主要的临床症状、体征以及MR排粪造影、球囊排出实验、结肠传输实验、肛门直肠测压、盆底肌电图以及Wexner便秘量化评分及汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分等相关检查结果都明确符合耻骨直肠肌综合征的征象者，病情严重影响患者的生活，给患者的身心带来极大的痛苦，患者急切要求手术者，在严格掌握手术适应症之后，可以考虑实施手术治疗。并且在手术之前，应给患者做好充分的解释沟通工作，使患者确立正确的心理观念，既要缓解紧张情绪，相信疾病的良好向愈情况，首先从心理上接受手术的治疗，同时，也要避免存在通过手术，疾病就一定会治愈，便秘情况会立刻完全缓解的错误观念。手术的目的不在于根治性切除病灶，而是祛除直肠梗阻的因素，以恢复其正常的生理解剖结构，排便时使耻骨直肠肌松弛，降低直肠腔内压力，从而恢复正常的排便功能，因而应尽量选取创伤小而且可以有效改善临床症状的术式。正如AW Marino(1980)所说：“不要对没有症状的肛门体征治疗，也不要治疗没有肛门体征的症状。手术之前，应做好充分的准备工作，熟悉局部解剖，术中细致分离，动作轻柔，避免不必要的损伤，术中同时处理其他能够引起便秘的并发症，术后换药亦需正规操作。术后亦不能忽视能够维持远期疗效的保守治疗。

1.常见肛肠出血疾病有哪些？怎样区别？ 下消化道出血临床又分为六大类，为炎症性、机械性、血管性、肿瘤性、全身性。下消化道出血大多来自结肠和直肠，少数来自小肠。现就其常见疾病的特点简述如下：结肠、直肠息肉或结肠息肉病：肠道息肉多发生于直肠及乙状结肠，多数是单个，少数为多个。其主要症状是便血。便血的特点是间歇性，色鲜红，一般量不多，不与粪便相混。凡儿童有便血而大便次数及性质基本正常者，多为直肠息肉。结肠息肉多见青年成人，其临床特点是腹泻，粪便鲜血和粘液，可因反复出血而引起贫血。结肠血管瘤：主要症状是肠道出血或肠梗阻。可表现为急性大出血，长期少量失血所致贫血多见。血管瘤可为毛细血管瘤或海绵状血管瘤，或两者并存。肠镜检查可见粘膜下有大的扩展静脉。阿米巴结肠炎：患者以便血为主要症状，大便呈酱红色，粘液多，有恶臭味，右下腹常有压痛，里急后重较菌痢为轻。直肠、结肠癌：直肠癌便血，早期为鲜红色或暗红，量不多，为间歇性，常有便秘和腹泻交替出现病史；晚期大便中常同时混有恶臭的粘液。左侧结肠癌类似直肠癌，但易发生肠梗阻。右侧结肠癌以柏油状大便为主，便隐血试验常为阳性，伴有消化不良，贫血及右下腹肿块等体征。结肠憩室炎：多位于乙状结肠，有习惯性便秘。无并发症的憩室无症状，如憩室发炎，可有粘液血便、腹痛、发热等症状。溃疡性结肠炎或其他炎性疾病：大量便血者少，常为粘液血便，有腹泻、腹痛史，多伴有下腹部疼痛，肠镜和钡剂灌肠造影可明确诊断。内痔：第一、二期内痔多以便血为主，便血一般发生在排便时，有时滴血、射血、或仅有手纸上带血，血与粪便不混，色鲜红。三期内痔常伴有痔脱垂症状。痔出血量少，一般无里急后重和疼痛，常有便秘症状。肠套迭：常为粘液血便，呈果酱状，儿童多见，伴有腹痛，腹部可扪及套叠的肿块，易引起肠梗阻。美尼耳憩室：又称回肠末端憩室，是先天性疾病，其特点是突然便血，无腹痛或其他症状，经支持疗法能缓解，但很快又可出血。血便常呈暗红色，有血块，出血多时引起休克和贫血。对小儿原因不明的下消化道出血，应想到本病。÷（10）小肠肿瘤：良性肿瘤少见，一般无全身症状，也较少出血。若肿瘤肿大，可引起黑色或红色便血症状，常伴有腹胀、腹痛、食欲减退、腹部包块等症状。（11）肛裂：排便时出血，伴有肛门疼痛，出血量少，色鲜红，有便秘病史，青年人多见，局部检查可见肛管裂口，多数在后正中或前正中。（12）放射性直肠炎：便血，里急后重，血和粘液混合，排便次数多为特点，有放射性治疗的经历。2.哪些原因容易出现肛门部有物脱出？如何区别？ 肛门脱出物一般分为2种类型：一类是经常脱出，如三期内痔、完全性直肠脱垂、肛管外翻、血栓痔、外痔皮赘。另一类是排便时有物脱出，便后可自行回纳入肛，如二期内痔，直肠下端息肉，肛乳头肥大，直肠粘膜脱垂等。 临床上根据脱出与排便的关系，脱出物外形、颜色和其它临床症状，不难鉴别。内痔II、III度，便时脱出，有些能自行回纳，有时不能自行回纳，需手法复位，常伴有便血症状。外形呈草莓状。肛裂：便时疼痛、出血、肛门处脱出物不能回纳入肛门，为皮赘样物长在肛裂底部。直肠脱垂：排便时脱出，便后收缩能自行回纳，脱出物表面亦为粘膜，但脱出物较痔大，有环状粘膜沟，而痔则是放射状粘膜沟。肛管外翻：排便时发生，表面为皮肤组织覆盖，常伴有痔和直肠脱垂。肛乳头肥大：排便时脱出，部分能自己回纳，部分需手推复位。脱出物表面为异形肛管上皮，带有蒂，色白，很少出血，但有肛门部不适，无压痛。可以是一个，也可以是数个。直肠息肉：排便时脱出，能自行回纳，表面为粘膜、粘膜发炎时呈草莓状，有些有蒂，有些无蒂，常伴有出血症状。血栓外痔：位于肛管部突发肿物，疼痛明显。压按外痔，其下有硬结在皮下，色紫兰色。3.排便时有物脱出肛门外是否就是痔？ 便时有物脱出肛门外是肛肠疾病的常见症状，可见于多种肛肠疾病，这些疾病包括肛乳头瘤、直肠息肉、直肠脱垂。内痔脱出时可看到明显的痔核，表面光滑，淡粉红色，可见曲张的血管丛，离肛门很近，大多可自行还纳。肛乳头瘤是肛乳头受到慢性炎症的反复刺激，纤维组织增生而形成的。脱出物多呈不规则形状，表面为皮肤，呈灰白色，有细长的蒂，有些则无。直肠息肉是发生在直肠粘膜上的新生物，距肛门较近的有蒂息肉或体积较大的息肉可在排便时脱出，脱出物表面充血，有的可以看到绒毛状的突起，轻触可以出血，便后能自行还纳。直肠脱垂包括直肠粘膜脱垂和全层脱垂，粘膜脱垂是粘膜松弛造成的，而全层脱垂则是支持、固定直肠的组织松弛，不能固定直肠而形成，直肠粘膜脱出于肛门外呈半球状，表面为粘膜，有多条放射状皱褶，直肠全层脱垂的脱出物较大，呈柱状或牛角状，长度从几厘米到十几厘米不等，触之韧而有弹性。以上几种疾病脱出物与痔核脱出有明显区别，很容易分清。

1.肛管结缔组织的功能是什么？ 肛管结缔组织包括联合纵肌、外括约肌结缔组织、内括约肌结缔组织、粘膜下结缔组织、皮下结缔组织、坐骨直肠窝结缔组织几部分。其功能及临床意义有以下几点：排便与自制作用：联合纵肌是内直肠纵肌的直接延续和肛提肌的部分延续所构成，故排便时肛提肌和直肠纵肌收缩，必将使肛管上缩，官腔扩大，肛门张开，排便终止时则相反。联合纵肌在此过程中协助肛管周围的肌肉共同维持正常排便功能。括约功能：肛管结缔组织呈网状，这些网状结缔组织将肛门括约肌缠绕、分隔，并使之连为一体，当括约肌收缩时，结缔组织与肌纤维一起活动，共同完成括约功能。当部分括约肌在手术时被切断，因结缔组织网的缠绕作用，使断端不发生很大的分离，有利肛门括约功能的完整性。支持作用：肛管结缔组织以联合纵肌为中轴，将肛管直肠与四周组织连结起来成为功能整体，固定在盆膈及其筋膜、骨盆侧壁及肛周皮肤。好像建筑物的钢筋架，当咳嗽、排便腹压增高，特别是粪块在腹压推进下，有较强的垂直力作用肛管。仅依靠括约肌的持续性张力和收缩是很难抵挡腹压力给予肛管的强大压力，在此情况下，肛管结缔组织在防止肛管各部位置下移或粘膜脱垂起重要作用，如联合纵肌发育不良，或其网架结构的变性、萎缩，破坏了肛管的稳定性，就会发生肛管外翻和直肠脱垂。2.肛门内括约肌的生理功能和临床意义是什么？ 内括约肌是直肠环形肌的延续部分，是不随意肌，没有肌内神经节；即使部分或全部切断也不影响肛门的自制功能。但在外刺激下，如稀便、直肠内气体或附近随意肌的收缩，均能反射性引起内括约肌的张力增强。 内括约肌借其平滑肌特有的延展性，充分松弛时能保证肛管的足够程度扩张，为排便做准备。终止排便时，内括约肌收缩使肛管排空，其产生的强有力逆蠕动波，将残留粪便向上推入直肠。 内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，易痉挛。一般肛管损伤，极易暴露出内括约肌，引起发炎和痉挛，产生疼痛。如长期痉挛，其肌肉组织的结构改变，导致病理变化，如肛裂和肛管紧窄。 内括约肌除有机械性关闭肛门作用外，尚参与随意性抑制作用。排便时，外括约肌随意性收缩，阻止内括约肌放松，后者通过神经反射抑制直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制目的。此种过程称随意性抑制作用。如果破坏了内括约肌，则外括约肌收缩时就不能引起上述反射活动，直肠会持续收缩，当外括约肌疲劳时，导致肛门部溢出粪便。因此，内括约肌在随意性自制作用中着不可忽视的作用。因此，在肛门失禁的手术治疗中应重视内括约肌的修复。3.什么是栉膜带？栉膜带是病理组织还是健康组织？栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言。此上皮是移行上皮，皮薄而致密，色浅红而光滑。栉膜和栉膜带是两种不同的含义，栉膜带是位于栉膜区的皮下，其主要成分是纤维结缔组织和平滑肌纤维，其厚度为1.5～5.3mm。组织学证实，为正常的组织。由于肛门栉膜区上缘有肛门瓣、肛隐窝、肛腺和肛门导管，加之栉膜本身十分脆弱，易发生损伤而导致其下栉膜带的发炎，在慢性炎症刺激下，引起栉膜区皮下结缔组织增生，栉膜带增厚，失去弹性，或与内括约肌粘连，导致肛管狭窄，造成所谓肛门梳硬结，长期的炎症反应可引起栉膜带纤维化，而栉膜带发炎引起肛门痉挛，造成肛管疾病久治不愈，故在检查肛裂或肛管慢性炎症患者时，常发现弹性差的环状栉膜带，使一些人误认为栉膜带属病理性组织。当然在治疗过程中松解或切断此组织，使肛门恢复扩张能力，那些导致栉膜带发生的疾病也会缓解。在肛裂治疗中，单纯切断栉膜带或内括约肌是困难的，往往同时也切开了增厚的结缔组织，即栉膜带。因此，肛裂的内括约肌切断术，应包括切断内括约肌和栉膜带两部分。4.肛门口分泌物增多的原因是什么？ 引起肛门口分泌物增多的原因很多，可以是生理性，也有病理性。肛门部皮脂腺、汗腺分泌旺盛：由于肛门深陷于两侧臀部之间，这种深陷的位置。对于肛门周围的汗液蒸发颇为不利，尤其是体形肥胖的人，肛门位置更深，造成肛门周围潮湿。也有些人皮脂腺、汗腺分泌旺盛，如不注意卫生，也引起肛门部分泌物增多的症状。老年人或体弱者的肛门括约肌松弛无力，造成肛门闭合不严，肠液和肛门液流出肛外，产生分泌物增多的症状。严重肛裂和外口在肛门附近的肛瘘，因炎性渗出多，溢出肛外，产生症状。肛瘘、肛裂手术，切断较多的外括约肌和全部内括约肌，使肛门闭合能力下降，肛门液和肠内液体也能流出肛外，此种情况属手术后遗症，临床称之为术后肛液外溢。完全性直肠脱垂III度，常发生肛门括约肌无力，行走、劳累时直肠全层或粘膜脱出肛外，其直肠粘膜表面的液体将污染肛周皮肤，导致肛口部有大量分泌物的症状。肛门湿疹、疱疹，肛门接触性皮炎，也是造成肛门局部分泌物增多的因素。5.肛肠疾病检查常选择那些体位？检查及治疗肛门、直肠疾病时，应根据病人的身体情况和检查的具体要求，选择不同的体位，常用体位有以下几种：侧卧位：通常采用左侧卧位，有时应手术的需要，亦可采用右侧卧位。正确的侧卧位姿势是臀部靠近床边，上侧的髋膝各屈曲90度，下侧髋膝屈曲45度，此体位适用肛门直肠部小手术或病重、年老体弱的患者。膀胱截石位：病人仰卧，两腿屈曲向上举放在左右两侧腿架上，臀部移到床边，或病人自己双手抱住大腿。充分暴露肛门。此体位手术时术区暴露较好，一般不作为检查体位。胸膝位：病人俯卧，双膝屈起，跪伏床上，肘关节和胸部紧贴床铺，臀部抬高，是检查的常用体位，但不能持久，病重或老年体弱不不宜采用。蹲位：病人下蹲作深呼吸，用力增加腹压，适用于检查脱肛、直肠息肉和痔脱垂病人。弯腰扶椅位：病人向前弯腰，至少达90度，双手扶椅，暴露臀部，此种体位适用门诊检查。俯卧位：病人俯卧在手术台上，臀部垫高，头部和双下肢较低，这种体位适宜手术。（有图）6.为什么女性比男性易患肛肠疾病？ 1977年对全国18个省、市、自治区的57292人进行普查，肛肠病发病率为59％，女性发病率为67％，男性为53.9％，女性比男性发病率高出13.1％。 为什么妇女患肛肠病较多呢？这是因为妇女在生活过程中，骨盆脏器受压迫和血流受阻的机会较多，不断造成骨盆脏器充血和淤血，影响肛门的血液循环；直肠受到压迫，使粪便通过受阻，排便不畅。这些都是诱发肛门病的发病因素。 经期和孕期能使肛门负担加重，有些妇女在月经期或妊娠期，常出现排便间隔时间延长，每2～3天排便一次，造成排便困难。在妊娠后期，因胎儿增大压迫直肠，除了排便困难之外，同时使直肠肛门的静脉血回流发生障碍，这样不仅容易发生痔，并且可使原有的痔进一步加重。 产褥期的发病机会较高，产妇分娩后，由于腹腔空虚，便意感变得迟钝，加上腹壁松弛活动减少，排便无力和排便困难的症状增多，常常数日无排便症状。粪便在肠道中滞留时间过久，高度硬结，结果强力排便就会损伤肛门直肠引起肛肠疾病。 除上述孕、产妇女外，妇女到了更年期，多半肌肉变得松弛无力，与肛门功能有关的组织如括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌等同样变得无力，肛门功能下降。与此同时，妇女更年期往往出现内分泌与神经功能失调，使人烦躁，有排便感而又便不尽的感觉，造成频繁去厕所的现象，也是诱发肛肠病的因素。

1.直肠瓣的数目和生理功能是什么？直肠内壁有三个横行或稍斜行的半月形粘膜皱襞，向肠腔内突入，凹面向上，称为直肠瓣，亦称直肠横皱襞。通常有三个，左面肠壁上下各有一个，右面肠壁中间有一个。直肠瓣的数量因个体差异而不同，有些2个，左右各一个；有些可达5个。由于直肠瓣是横在肠壁上，向肠腔内突起的半月形组织，而瓣分左右上下交叉排列，可能有预防或阻止排便时粪便对盆底所施加的直接压力，使粪便下降，低到一定阻力，减慢粪便运行至肛门的速度。对少量的粪便还能起到贮蓄作用。2.什么是肛管直肠角？有什么生理意义？ 肛管直肠角是指直肠下段与肛管轴线形成的夹角。直肠和肛管直角相连在生理上有一定意义。由于直肠和肛管约为90度角连接粪便进入直肠并达到一定的量时，可激起齿状线附近丰富感受器的反射，引起排便感。如果这一角度手术时遭到破坏，就可能导致大便失禁。修复这一角度，是治疗大便失禁的手段之一。另外，这种成直角的连接形式，使肛管后方在排便时承受最大的压力，加之齿状线附近的特殊解剖结构，肛管后方容易受到损伤，发生肛裂，也可继发引起感染，形成肛周脓肿。3.肛管直肠由哪些神经支配？ 肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经及前括约神经和肛门尾骨神经及第四骶神经的会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。 直肠由交感神经和副交感神经支配，交感神经主要来自骶前神经丛，位于主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能射精，影响生育。骶部副交感神经由第2～4骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部手术时，要避免损伤该神经。交感神经能抑制直肠蠕动，促进分泌，使肛门括约肌松弛。4.肛管直肠有哪些淋巴回流？ 肛门、肛管和直肠的淋巴组织很多，以肛管内齿线为界，分为上下两组。在齿线上的淋巴组织为上组，齿线以下称下组。（有图）上组淋巴组织：起于直肠粘膜下层，在肛柱内看到肛门部的淋巴管网横过齿线，上行入直肠，在肛柱底部淋巴毛管汇集成淋巴小管沿肛柱上行，至直肠壶腹的粘膜下层，到达肛柱上端时，淋巴网非常丰富。淋巴液由此向上、向后进入直肠周围淋巴结，又称直肠周围淋巴结，它们在直肠外组成广泛而分散的丛，由此再向四个方向回流。A向上回流：沿直肠上血管向上，入直肠后间隙淋巴结，这些淋巴结在骶骨穹隆内，称直肠后淋巴结。然后沿肠系膜下血管入肠系膜根部淋巴结，汇入腹主动脉周围淋巴结。B向两侧回流：起于直肠下端淋巴网，大部分淋巴管沿直肠下血管两侧走行，经过侧韧带，入直肠侧韧带淋巴结。回流入髂内淋巴结。C向下回流：直肠粘膜下层的淋巴网，有部分穿过肛提肌，进入坐骨直肠间隙淋巴结，或沿肛管肛门下行，通过肛门周围淋巴结，入髂内淋巴结。D向后回流：直肠粘膜下层淋巴网有部分向后回流入骶淋巴结。下组淋巴组织：起于肛门和肛管的淋巴网。这些淋巴网汇集成几根粗大淋巴管，每侧大约8～10根，大多数进入大隐静脉根部周围的腹股沟浅淋巴结，或向前外经会阴、大腿内侧皮下组织的淋巴网沿腹股沟进入腹股沟淋巴结，另一部分淋巴管则进入腹股沟韧带下方的淋巴结。齿线上、下组淋巴组织在齿线处有丰富的吻合支。因此直肠癌有时也可能转移到腹股沟淋巴结。根据淋巴回流，直肠癌主要转移方向是向上沿直肠上和肠系膜下血管到肠系膜下血管根部淋巴结，直肠下部癌肿常向两侧转移到髂内淋巴结。肛管和肛门周围皮肤癌常向腹股沟淋巴结以及髂外淋巴结转移。5.直肠的感觉特性是什么？有什么生理意义？ 直肠的神经非常丰富，直肠壁为植物神经支配，同时直肠粘膜下有大量的传入神经感觉器，因此，直肠的感觉特性是对压力和肠容物的刺激反应很快，能激起排便欲，但对针刺、刀割则反应迟钝，主要是肠壁内缺乏脊神经的神经元。直肠充胀引起外括约肌收缩是有反射活动和大脑皮层参加的随意性动作，因此手术中损伤神经，即使肌肉是完好的，也能产生排便失禁现象。如果损伤直肠内的神经感觉器，也将导致感觉性肛门失禁的发生。故很多学者主张，在直肠切除术时，须保留直肠末端即肛缘以上不得少于8cm的肛管，目的是保护肛门直肠的自制排便功能。